他汀相关的肌肉症状：需要记住的十件事

    2015年2月18日，欧洲动脉粥样硬化学会发布了“他汀相关的肌肉症状（SAMS）：他汀治疗影响评估、病因及管理的共识声明”。

    以下是我们需要记住的十点内容。

    1、共识声明提出了SAMS的临床诊断标准，但还没有得到验证。专家组提出将所有肌肉相关症状（如疼痛、无力或痉挛）合在一起命名为“肌肉症状”（ｍuscle symptoms），并根据是否存在肌酸激酶（CK）水平升高进行细分。

    2、疼痛和无力症状通常呈对称性且多发于肢体近端，一般影响大的肌群，例如大腿、臀部、小腿和背部肌肉。治疗时症状通常发生在早期（开始服用他汀类药物后的4-6周），可能在再次用药的早期发生，也可能在数年后发生，更多见于体力活动时。

    3、若SAMS经常出现，CK升高大于10倍正常值上限（ULN），则定义为肌炎。根据他汀种类、剂量和其他危险因素不同，肌炎的年患病率为1/1000～1/10000。患者注册研究和临床经验显示，7%～29%的患者曾报告SAMS。一项短期随机试验显示，阿托伐他汀80mg组SAMS发生率为9.4%，而安慰剂组为4.6%（p=0.054）。

    4、增加SAMS发生风险的因素包括：大剂量他汀、年龄＞75岁、女性、体重指数较低、亚洲人、急性感染、甲状腺功能减退、慢性肾脏病、外伤、糖尿病、维生素 D缺乏、重大手术、高水平体育活动、酒精、肌肉骨骼疾病史以及感染性或遗传性神经肌肉疾病史。药物动力学影响因素包括：药物相互作用，包括二甲苯氧庚酸、大环内酯类、唑类抗真菌药、环孢霉素、CYP450抑制剂以及和复方药物（包括维生素、矿物质和草药）。

    5、他汀相关的横纹肌溶解年发生率约为1/100,000。无需常规检测CK，即使是CK升高的无症状患者。在服用一种他汀发生SAMS的患者中，大约有90%换用另一种他汀继续使用12个月可以耐受。

    6、大多数报告肌肉症状的患者CK水平正常或轻度升高（4倍ULN）。对于心血管疾病（CVD）低危的患者，需要重新评估其使用他汀的必要性及改变生活方式的获益，可通过采用地中海饮食来平衡继续他汀治疗的风险。相反，对于CVD高危的患者（包括CVD患者或糖尿病患者），继续他汀治疗的获益应大于肌肉症状负担。

    7、停用他汀、洗脱期后再次用药，如此进行一次到多次，可以帮助我们确定肌肉症状是否与他汀治疗存在因果关系；其他方法包括：换用另一种他汀，使用小剂量，间断使用高强度他汀，换用其他种类的降脂药。CK大于10倍ULN且无其他诱因（如运动）的患者，应该停止使用他汀，因为潜在有横纹肌溶解风险。如果随后CK恢复正常，可换用其他他汀的小剂量并密切监测症状和CK水平。若怀疑横纹肌溶解，则不应再用他汀。如果患者出现严重肌肉疼痛、全身无力、肌球蛋白或肌红蛋白尿，则应考虑横纹肌溶解。

    8、如果停用他汀后患者症状消失/CK恢复正常，可以使用低剂量的同种他汀或换用其他他汀。如果可以耐受，可将他汀的剂量逐渐增加，以达到LDL-C目标值，或尽可能地降低LDL-C水平，同时尽可能避免肌肉症状。他汀隔日用药或每周用药2次可使LDL-C降低12%-38%，既往对他汀不耐受的患者有70% 可以耐受这种用药方式。一般来说，半衰期较长、低剂量的高强度他汀（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀）更合适。

    9、对他汀不耐受的患者和使用低剂量他汀LDL-C未达标的患者，可以更积极地采用素食和保健品（每日摄入洋车前子10mg、植物固醇2g）。其他药物有依折麦布（可使LDL-C降低15%-20%）、胆汁酸螯合剂（15%-25%）和非诺贝特（15%-20%），可单用或联合用药。目前在欧洲已不能使用烟酸。

    10、包括CoQ-10和维生素D在内的补充治疗用于SAMS的获益仍无明确证据。有证据显示红曲米是一个有效的替代治疗药物，但共识指出还需要获得随机对照试验证据才能给予推荐。